Κρυστάλλη Α. Α. Κτηνίατρος, PhD, Μονάδα Χειρουργικής & Μαιευτικής, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Κτηνιατρική Σχολή, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα | Παπαευθυμίου Σ. Κ. Κτηνίατρος, Μετεκπαιδευόμενος κτηνίατρος, Μονάδα Χειρουργικής & Μαιευτικής, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Κτηνιατρική Σχολή, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα | Πράσινος Ν. Ν. Κτηνίατρος, PhD, Καθηγητής, Μονάδα Χειρουργικής & Μαιευτικής, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Κτηνιατρική Σχολή, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα | Πατσίκας Μ. Ν. Κτηνίατρος, MD, PhD, Dipl ECVDI, Καθηγητής, Εργαστήριο Διαγνωστικής Απεικονιστικής, Κτηνιατρική Σχολή, Σχολή Επιστημών Υγείας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο, Θεσσαλονίκη, Ελλάδα
Λέξεις ευρετηρίου: εξάρθρημα ισχίου, σκύλος, χωλότητα
Περίληψη
Το εξάρθρημα του ισχίου αποτελεί μετατόπιση της κεφαλής του μηριαίου οστού από την κοτύλη. Τα περισσότερα εξαρθρήματα του ισχίου (75%) είναι πρόσθια και ραχιαία. Τα κοιλιακά και οπίσθια εξαρθρήματα εμφανίζονταισπανιότερα. Ένας Ελληνικός Ιχνηλάτης 1,5 έτους προσκομίστηκε με χωλότητα του οπίσθιου δεξιού άκρου. Η ορθοπαιδική εξέταση αποκάλυψε άλγος, περιορισμένο εύρος κίνησης και κριγμό κατά τις παθητικές κινήσεις του δεξιού ισχίου. Διαπιστώθηκε επίσης ατροφία του δεξιού γλουτιαίου μυός. Οι ακτινογραφίες επιβεβαίωσαν τη διάγνωση του πρόσθιου και ραχιαίου εξαρθρήματος του ισχίου. Ο ιδιοκτήτης επέλεξε συντηρητική θεραπεία. Επτά χρόνια μετά την προσκόμιση, ο σκύλος παρέμενε χωρίς χωλότητα. Με βάση τα ευρήματα αυτής της μελέτης, δεν απαιτούν όλα τα εξαρθρήματα του ισχίου χειρουργική θεραπεία.
Εισαγωγή
Τα εξαρθρήματα του ισχίου είναι συχνά στους σκύλους και αντιπροσωπεύουν έως και το 90% όλων των εξαρθρημάτων των αρθρώσεων (Fry 1974). Στα αίτια συμπεριλαμβάνονται τα τροχαία ατυχήματα (Bone 1984), η σοβαρή δυσπλασία του ισχίου, οι πτώσεις από ύψος, η ιδιοπαθής εμφάνιση και άλλες άγνωστες αιτίες (Herron 1979).
Τα περισσότερα εξαρθρήματα του ισχίου (75%) είναι πρόσθια και ραχιαία (DeCamp et al. 2016), ενώ τα κοιλιακά και οπίσθια εμφανίζονται λιγότερο συχνά (Harari et al. 1984). Στο πρόσθιο και ραχιαίο εξάρθρημα, η έλξη των γλουτιαίων μυών συμβάλλει στην πρόσθια και ραχιαία μετατόπιση της κεφαλής του μηριαίου οστού σε μια θέση δίπλα στο σώμα του λαγονίου ή ραχιαίως του χείλους της κοτύλης. Το εξάρθρημα έχει ως αποτέλεσμα τη ρήξη του αρθρικού θυλάκου και του στρογγύλου συνδέσμου (Wardlaw & McLaughlin 2012), καθώς και τη ρήξη και θλάση των περιαρθρικών μυών και του αρθρικού χόνδρου. Ο τραυματισμός του χόνδρου προκύπτει επίσης από την επακόλουθη επαφή και τριβή της κεφαλής του μηριαίου με την πύελο, εκτός της κοτύλης, σε συνδυασμό με την απώλεια της λίπανσης και της θρέψης, που κανονικά παρέχεται από το αρθρικό υγρό (Hulse 2010).
Στο εξάρθρημα του ισχίου, μία από τις αλλαγές που θα μπορούσαν να ανιχνευθούν είναι η ανάπτυξη ψευδάρθρωσης με σχηματισμό νέου οστού στην πλάγια μοίρα της πυέλου, όπου βρίσκεται η κεφαλή του μηριαίου οστού. Αυτή η νέα ανάπτυξη οστού σχηματίζει μια δεύτερη κοτύλη. Επιπλέον, η κεφαλή του μηριαίου και ο αυχένας μπορεί να παρουσιάζουν κατά τόπους ποικίλου βαθμού αραίωση της οστικής πυκνότητας και οστεοσκλήρυνση. Επίσης μπορεί να εμφανίζεται περιστασιακή αραίωση του οστού στην περιοχή της κοτύλης. Συχνά εντοπίζονται ασβεστοποιήσεις των μαλακών μορίων (Stead 1970).
Παρουσιάζεται ένα πολύ σπάνιο κλινικό περιστατικό χρόνιου εξαρθρήματος του ισχίου, που δεν χειρουργήθηκε και είχε ευνοϊκή έκβαση.
Περιγραφή
Ένας Ελληνικός Ιχνηλάτης, αρσενικός, ακέραιος 1,5 έτους, βάρους 22 κιλών, παραπέμφθηκε στην Kλινική Ζώων Συντροφιάς του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης για αξιολόγηση χωλότητας του οπίσθιου δεξιού άκρου. Ο σκύλος είχε εμπλακεί σε τροχαίο ατύχημα πριν από 5 μήνες. Είχε διαγνωστεί με πρόσθιο και ραχιαίο εξάρθρημα του δεξιού ισχίου και είχε ξεκινήσει συντηρητική αγωγή (μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και ελεγχόμενη κινητική δραστηριότητα) για 15 ημέρες χωρίς καμία κλινική βελτίωση. Πέντε μήνες αργότερα, ο σκύλος προσκομίστηκε στην κλινική μας για περαιτέρω διερεύνηση και θεραπεία. Η ορθοπαιδική εξέταση αποκάλυψε χωλότητα του οπίσθιου δεξιού άκρου (2/5), ατροφία των γλουτιαίων μυών, άλγος, κριγμό και περιορισμένο εύρος κίνησης κατά την κάμψη και έκταση της άρθρωσης του δεξιού ισχίου. Επίσης, το οπίσθιο δεξιό άκρο εμφάνιζε βράχυνση σε σύγκριση με το ετερόπλευρο. Στην κοιλιορραχιαία ακτινολογική απεικόνιση, η δεξιά κοτύλη ήταν αβαθής, η κεφαλή του μηριαίου ήταν εξαρθρωμένη προσθίως και ραχιαίως και είχε δημιουργηθεί ψευδάρθρωση. Στον ιδιοκτήτη δόθηκε η επιλογή της χειρουργικής αντιμετώπισης (εκτομή της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου ή ολική αρθροπλαστική του ισχίου), αλλά επέλεξε τη συντηρητική (ελεγχόμενη δραστηριότητα, απώλεια σωματικού βάρους και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα).
Κατά την επανεξέταση, τέσσερις μήνες μετά, η χωλότητα στο οπίσθιο δεξιό άκρο ήταν ακόμη ηπιότερη (1/5) και η ατροφία των γλουτιαίων μυών είχε επίσης μειωθεί, ενώ ο κριγμός εξακολουθούσε να είναι έντονος κατά την κάμψη και έκταση του δεξιού ισχίου. Η ακτινολογική εξέταση της πυέλου υπέδειξε εξάρθρημα του δεξιού ισχίου, με πρόσθια και ραχιαία μετατόπιση της κεφαλής του μηριαίου οστού, η οποία βρισκόταν σε επαφή με την οπίσθια-πλάγια πλευρά του σώματος του λαγονίου οστού. Ήταν επίσης εμφανής ο σχηματισμός ήπιων οστεοφυτικών αλλοιώσεων στην κοτύλη, στην κεφαλή και στον αυχένα του μηριαίου οστού. Η αριστερή άρθρωση του ισχίου φαινόταν φυσιολογική (Eικόνα 1). Λόγω των ηπιότερων κλινικών συμπτωμάτων, συνεχίστηκε η συντηρητική αγωγή.
Στην τελευταία επανεξέταση, επτά χρόνια μετά, ο σκύλος δεν παρουσίαζε χωλότητα, αλλά παρατηρήθηκε έντονος κριγμός και περιορισμένο εύρος κίνησης κατά την έκταση και περιαγωγή του δεξιού ισχίου. Τόσο στην ακτινολογική απεικόνιση όσο και στην υπολογιστική τομογραφία (CT) της πυέλου που πραγματοποιήθηκε, το αριστερό ισχίο ήταν φυσιολογικό. Οι γλουτιαίοι μύες δεξιά ήταν πιο ατροφικοί. Η δεξιά εξαρθρωμένη κεφαλή του μηριαίου βρισκόταν σε επαφή με την οπίσθια-πλάγια πλευρά του σώματος του λαγονίου, το οποίο εμφανιζόταν εμφανώς κοίλο και περίβαλλε εν μέρει την κεφαλή του μηριαίου. Υπήρχε παραμόρφωση της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου καθώς και της κοτύλης, λόγω του σχηματισμού νέου οστού. Στην κεφαλή του μηριαίου παρατηρήθηκαν οστεόφυτα, εστίες με ακτινοδιαυγείς περιοχές καθώς και απώλεια και κατακερματισμός του οστού. Επίσης παρατηρήθηκε υπεξάρθρημα της δεξιάς επιγονατίδας προς τα έσω (Εικόνες 2α και2β). Όλες οι κλινικές εξετάσεις πραγματοποιήθηκαν από τον ίδιο κτηνίατρο.
Εικόνα 2. Κοιλιορραχιαία ακτινογραφία (α) και υπολογιστική τομογραφία (β) της πυέλου 7 έτη μετά την Εικόνα 1. Η δεξιά εξαρθρωμένη κεφαλή του μηριαίου βρίσκεται σε επαφή με την οπίσθια-πλάγια επιφάνεια του σώματος του λαγονίου, το οποίο εμφανίζεται εμφανώς κοίλο, περιβάλλοντας εν μέρει την κεφαλή του μηριαίου. Παρατηρείται παραμόρφωση της κεφαλής του μηριαίου, του αυχένα και της κοτύλης λόγω σχηματισμού νέου οστού.
Συζήτηση
Στο συγκεκριμένο περιστατικό, παρά τις αλλοιώσεις στην κεφαλή του μηριαίου οστού και τον σχηματισμό μιας νέας κοτύλης, ο σκύλος παρέμεινε χωρίς χωλότητα στην καθημερινότητά του και χώλαινε μόνο μετά από έντονη κινητική δραστηριότητα, κατά τη διάρκεια του κυνηγιού.
Σε γάτες με εξάρθρημα ισχίου που δεν μπόρεσαν να φορτίσουν το άκρο εντός 4-5 ημερών από τον τραυματισμό, και περίπου σε όλους τους σκύλους με εξάρθρημα ισχίου, συνιστάται ανάταξη και σταθεροποίηση της άρθρωσης με κλειστές ή ανοικτές τεχνικές. Η ανάταξη της άρθρωσης πρέπει να πραγματοποιείται σύντομα μετά τον τραυματισμό για να ελαχιστοποιηθεί η καταστροφή του χόνδρου και πριν επέλθει μυϊκή σύσπαση και ίνωση (Wardlaw & McLaughlin 2012). Ωστόσο, η συντηρητική θεραπεία μπορεί να γίνει ανεκτή σε ορισμένες γάτες στις οποίες, χωρίς ανάταξη, μπορεί να αναπτυχθεί ψευδάρθρωση μεταξύ της εξαρθρωμένης κεφαλής του μηριαίου και του οπίσθιου τμήματος του λαγονίου, επιτρέποντας περιορισμένη και ανώδυνη λειτουργικότητα (Ablin & Gambardella 1991). Όπως ανέφερε ο O’Connor (1938), στον σκύλο, μια ψευδάρθρωση του ισχίου μπορεί να είναι τόσο καλά σχηματισμένη ώστε η χωλότητα να είναι μικρή. Επίσης, ο Bruere (1961) ανέφερε ότι η ψευδάρθρωση του ισχίου είναι λειτουργικά ικανοποιητική σε ορισμένες μακροχρόνιες περιπτώσεις, σε περίπλοκες περιπτώσεις και σε ηλικιωμένους σκύλους, εκτός από την άσκηση, όπου μπορεί να εμφανιστεί χωλότητα. Στο δικό μας χρόνιο περιστατικό, ο σκύλος ήταν σε καλή κατάσταση μετά από 4 μήνες και παρόλο που δόθηκε η επιλογή της χειρουργικής θεραπείας, ο ιδιοκτήτης επέλεξε τη συντηρητική αντιμετώπιση, λόγω οικονομικών περιορισμών. Ο Bruere (1961) διαπίστωσε επίσης ότι οι σκύλοι εργασίας με ψευδάρθρωση ισχίου ήταν πιθανό να χωλαίνουν μόνιμα. Αυτό δεν συνέβη στο δικό μας περιστατικό, καθώς ο σκύλος μας είχε καλύτερη έκβαση. Στον σκύλο της μελέτης μας διενεργήθηκε κλινική εξέταση, που όμως αποτελεί μια υποκειμενική μέθοδο αξιολόγησης της βάδισης του ζώου. Εάν υπήρχε διαθέσιμος εξοπλισμός για την ανάλυση της βάδισης, θα μπορούσαν να εντοπιστούν ήπιες διαταραχές. Σύμφωνα με τον ιδιοκτήτη, ο σκύλος χώλαινε μόνο μετά από έντονη άσκηση, που δικαιολογείται από το γεγονός ότι η ψευδάρθρωση είναι μια ασταθής άρθρωση.
Σύμφωνα με τον νόμο του Wolff, η εσωτερική αρχιτεκτονική και η εξωτερική μορφή του οστού σχετίζονται με τη λειτουργία του και μεταβάλλονται όταν αυτή αλλάζει (Wolff 1986). Στην περίπτωσή μας, δημιουργήθηκε μια ψευδάρθρωση τόσο καλά, ώστε το ζώο είχε μια φαινομενικά φυσιολογική βάδιση χωρίς χωλότητα. Πιθανώς η επαρκής κίνηση του άκρου μετά τον τραυματισμό ήταν η αιτία για την ικανοποιητική έκβαση του περιστατικού. Πράγματι, ο ουδός του πόνου είναι διαφορετικός σε κάθε ζώο (Wiese & Yaksh 2015) και παρατηρείται στην καθημερινή κλινική πράξη σε διάφορες επώδυνες καταστάσεις, όπως κατάγματα, εξαρθρήματα κ.λπ. Φαίνεται ότι στον σκύλο μας ήταν υψηλός, λόγω του στωικού του χαρακτήρα. Η κλίμακα πόνου που χρησιμοποιήθηκε ήταν ο Δείκτης Χρόνιου Πόνου του Ελσίνκι (Hielm-Bjorkman et al. 2009) και η βαθμολογία ήταν πέντε. Κάτω από το επτά δεν νοείται χρόνιος πόνος.
Συμπερασματικά, παρόλο που είναι ευρέως γνωστό ότι απαιτείται χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του εξαρθρήματος ισχίου στον σκύλο, σε περιπτώσεις που τελικά δεν χειρουργηθεί μπορεί να σχηματιστεί ψευδάρθρωση, που εξασφαλίζει ικανοποιητική λειτουργία του ισχίου και καλή ποιότητα ζωής, ακόμη και σε ζώα εργασίας. Γίνεται όλο και πιο συχνή η ανάγκη συζήτησης μεταξύ χειρουργών κτηνιάτρων και ιδιοκτητών ως προς την πρόγνωση της μη χειρουργικής αντιμετώπισης όλου του φάσματος των ορθοπαιδικών προβλημάτων κυρίως λόγω οικονομικών δυσκολιών των τελευταίων. Ενώ η συντηρητική αντιμετώπιση δεν είναι ιδανική σε πολλές περιπτώσεις, συμπεριλαμβανομένου του εξαρθρήματος του ισχίου, το βασικό ερώτημα είναι αν ο ασθενής θα έχει καλύτερη ποιότητα ζωής με τη συντηρητική αντιμετώπιση. Απαιτείται επαναπροσδιορισμός των κατευθυντήριων γραμμών της μη χειρουργικής διαχείρισης ενός τραυματισμού για ιδιοκτήτες με οικονομικούς περιορισμούς, για καταφύγια και ομάδες διάσωσης. Ο καθορισμός των βασικών αρχών για τη συντηρητική διαχείριση των ορθοπαιδικών προβλημάτων σε έναν πληθυσμό που δεν έχει μελετηθεί επαρκώς παρουσιάζει προφανώς ηθικές και κλινικές προκλήσεις, αλλά αυτές δεν θα πρέπει να είναι ανυπέρβλητες (Dyce 2016).
Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.
Υπεύθυνος αλληλογραφίας:
Κρυστάλλη Α. Α.
Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
Βιβλιογραφία
- Ablin LW, Gambardella PC (1991) Orthopaedics of the feline hip. Compend Contin Educ Pract Vet 13, 592–598.
- Bone DL, Walker M, Cantwell HD (1984) Traumatic coxofemoral luxation in dogs, results of repair. Vet Surg 13, 263-270.
- Bruere AN (1961) Treatment of coxofemoral dislocations in the dog. New Zealand Vet J 9(4), 70-73.
- DeCamp CE, Johnston SA, Dejardin LM, Schaefer SL (2016) The hip joint. In: Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal orthopedics and Fracture Repair. 5th ed. Elsevier, St. Louis, pp. 468-517.
- Dyce J (2016) Non-surgical management of fractures. In: BSAVA Manual of Canine and Feline Fracture Repair and Management. Gemmill TJ, Clements DN editors. 2nd ed. BSAVA, Gloucester, pp. 142-148.
- Fry PD (1974) Observations on the surgical treatment of hip dislocation in the dog and cat. J Small Anim Pract 15, 661-670.
- Harari J, Smith CW, Rauch LS (1984) Caudoventral hip luxation in two dogs. J Am Vet Med Assoc 185(3), 312-313.
- Hielm-Bjorkman HK, Rita H, Tulamo RM (2009) Psychometric testing of the Helsinki chronic pain index by completion of a questionnaire in Finnish by owners of dogs with chronic signs of pain caused by osteoarthritis. Am J Vet Res 70, 727 – 734.
- Herron MR (1979) Coxofemoral luxation in small animals. J Vet Orthop 1, 30-37.
- Hulse DA (2010) Biomechanics of luxation. In: Mechanisms of disease in small animal surgery. Bojrab MJ, Monnet E editors. 3rd ed. Teton New Media, Jackson, pp. 693-703.
- O’Connor JJ (1938) Affection of tissues: Joints. In: Dollar’s Veterinary Surgery. General, Operative, and Regional. 1st ed. Bailliere, Tindall & Cox, London, pp. 133-146.
- Stead AC (1970) Changes in the hip joint of the dog following traumatic luxation. J Small Anim Pract 11, 591-600.
- Wardlaw JL, McLaughlin R (2012) Coxofemoral luxation. In: Veterinary Surgery - Small Animal. Tobias KM, Johnston SA editors. Elsevier Saunders, St. Louis, pp. 816-823.
- Wiese AJ, Yaksh TL (2015) Nociception and Pain Mechanisms. In: Handbook of Veterinary Pain Management. Gaynor JS, Muir III WW editors. 3rd ed. Elsevier Mosby, St. Luis, pp. 10-41.
- Wolff J (1986) Remodeling of the internal architecture and external shape of bones. In: The Law of Bone Remodeling. Springer-Verlag, Berlin, pp. 23-74.
