Η σημειολογία των αλλοιώσεων του κερατοειδή χιτώνα του σκύλου και της γάτας

> Περίληψη
Στο σκύλο και τη γάτα οποιαδήποτε βλάβη του Κερατοειδή Χιτώνα μπορεί να επηρεάσει τη διαφάνεια και τη διαπερατότητά του στο φως που είναι απαραίτητες για τη λειτουργικότητά του. Οι αλλοιώσεις του Κερατοειδή Χιτώνα είναι το οίδημα, η νεοαγγείωση, η εναπόθεση χρωστικών, η εναπόθεση μικροκρυστάλλων, το έλκος, η ανάπτυξη φλεγμονής ή νεόπλαστου ιστού, η ανάπτυξη ουλώδους ιστού και τέλος αυτές που αφορούν το μέγεθος και την καμπυλότητά του. Οι αλλοιώσεις αυτές μπορεί να παρουσιαστούν μεμονωμένα ή σε συνδυασμούς μεταξύ τους και μπορεί να οφείλονται είτε σε νοσήματα αποκλειστικά του Κερατοειδή Χιτώνα, είτε σε άλλα νοσήματα του οφθαλμού, είτε ακόμα και σε συστηματικά νοσήματα. Στην παρούσα εργασία αναφέρονται και περιγράφονται λεπτομερώς όλες οι παραπάνω αλλοιώσεις του Κερατοειδή Χιτώνα του σκύλου και της γάτας.

> Εισαγωγή
Ο Κερατοειδής Χιτώνας (ΚΧ) αποτελεί το πρόσθιο διαφανές και διαπερατό στο φώς, τμήμα του ινώδη χιτώνα του οφθαλμού. Ο ΚΧ είναι η πρώτη και σημαντικότερη διόπτρα του διαθλαστικού συστήματος του οφθαλμού, αφού εξασφαλίζει κατά τα 2/3 τη σύγκλιση των ακτινών του φωτός στον αμφιβληστροειδή. Οποιαδήποτε βλάβη του ΚΧ που προκαλεί διαταραχή του μεγέθους, του σχήματος ή της διαπερατότητάς του μπορεί να έχει μικρή ή μεγάλη επίπτωση στην όραση. Η κατανόηση από τον κλινικό κτηνίατρο της παθοφυσιολογίας και η δυνατότητα αναγνώρισης και περιγραφής των αλλοιώσεων του ΚΧ, έχει ιδιαίτερη σημασία για τον συσχετισμό τους με συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις. Στην παρούσα εργασία περιγράφονται οι πιο συχνές αλλοιώσεις του ΚΧ του σκύλου και της γάτας, που συναντώνται στην καθημερινή κλινική πράξη.

> Στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας^1,2,3
Ο ΚΧ έχει μέσο πάχος 0,562mm στο σκύλο4 και 0,546mm στη γάτα⁵ και αποτελείται από έξω προς τα μέσα από:

• Την επιθηλιακή στιβάδα
• Το στρώμα (ή ίδια ουσία)
• Τη στιβάδα του Descemet (ή οπίσθιο ελαστικό πέταλο)
• Το ενδοθήλιο

Στις τέσσερες αυτές ανατομικές στιβάδες του ΚΧ, θα πρέπει από άποψη φυσιολογίας να προστεθεί και μία ακόμη (Εικ. 1): Η προκεράτεια δακρυϊκή στιβάδα (ΠΔΣ).⁶

Η ακεραιότητα του ΚΧ είναι μεγάλης σημασίας για την ποιότητα της όρασης, ενώ ο ρόλος του είναι μηχανικός και οπτικός.

Από μηχανική άποψη ο ΚΧ συμμετέχει στη διαμόρφωση του βολβού του οφθαλμού, υποστηρίζοντας και προστατεύοντας τα εσωτερικά ανατομικά στοιχεία του. Αξίζει να αναφερθεί η μεγάλη αντοχή του ΚΧ, σε σχέση πάντα με τη λεπτότητα της κατασκευής του, τόσο στην αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, όσο και στις εξωτερικές κακώσεις. Από οπτική άποψη ο ΚΧ λειτουργεί σαν συγκλίνων φακός. Αποτελεί μάλιστα τον σημαντικότερο συγκλίνοντα φακό του διαθλαστικού συστήματος του οφθαλμού, καθότι η ικανότητα σύγκλισής του είναι 42D. Η λειτουργικότητά του σχετίζεται με τη διαφάνεια και τη διαπερατότητά του στο φως. Αυτές εξαρτώνται από τις παρακάτω παραμέτρους:

1. Την ομαλή σε καμπυλότητα και λεία επιφάνειά του. Η ομαλή γραμμή καμπυλότητας εξαρτάται από την ανατομική ακεραιότητα του ΚΧ. Η λεία και στιλπνή επιφάνεια οφείλεται στην ύπαρξη της ΠΔΣ.

2. Την απουσία κερατινοποίησης του επιθηλίου του ΚΧ. Πρόκειται για πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, με μεγάλη αναγεννητική ικανότητα. Αποτελείται από 7-9 στοίχους κυττάρων, του οποίου οι επιφανειακές στιβάδες δεν υφίστανται κερατινοποίηση με αποτέλεσμα να παραμένει διαφανές.

3. Την απουσία αγγείωσης. Ο υγιής ΚΧ στερείται αγγείων. Η θρέψη του εξασφαλίζεται σε μικρό βαθμό από τα αγγεία της σκληροκερατοειδικής στεφάνης, αλλά κυρίως, μέσω του επιθηλίου του από την ΠΔΣ και μέσω του ενδοθηλίου του από το υδατοειδές υγρό του προσθίου θαλάμου του οφθαλμού. Σε αντίθεση με την αγγείωση η αισθητική νεύρωση του ΚΧ είναι τόσο έντονη ώστε να θεωρείται ένας από τους πλέον ευαίσθητους ιστούς του οργανισμού. Οι νευρικές απολήξεις προέρχονται από τα ακτινωτά νεύρα που είναι οι τελικοί κλάδοι του οφθαλμικού κλάδου του τριδύμου νεύρου. Οι τελικές νευρικές απολήξεις διασπείρονται στο επιθήλιο και στην επιφανειακή στιβάδα του στρώματος πράγμα που εξηγεί την παρουσία έντονου πόνου στις περιπτώσεις επιφανειακών βλαβών του κερατοειδή και την απουσία του σε περιπτώσεις εν τω βάθει αλλοιώσεών του.

4. Την ιδιαίτερη αρχιτεκτονική δομή του στρώματος το οποίο αποτελεί το 90% του πάχους του ΚΧ. Το στρώμα του ΚΧ αποτελείται κυρίως από πέταλα κολλαγόνων ινών, ελάχιστους ινοβλάστες (κερατοκύτταρα) και διάμεση θεμέλια ουσία (γλυκοζαμινογλυκάνες). Η αρχιτεκτονική διάταξη των κολλαγόνων ινών και πετάλων του στρώματος διαφέρει από αυτή του συνδετικού ιστού του υπόλοιπου οργανισμού εξασφαλίζοντας τη διαφάνεια του στρώματος.

5. Τη διαρκή ρύθμιση του επιπέδου υγρασίας του στρώματος. Η διαφάνεια του στρώματος του ΚΧ εξαρτάται από το επίπεδο της υγρασίας του, το οποίο θα πρέπει να διατηρείται σταθερό. Αύξηση του ποσοστού υγρασίας του ΚΧ, συνεπάγεται οίδημα και θόλωσή του με συνέπεια την απώλεια της διαπερατότητάς του. Η σταθερή υδροστατική κατάσταση του στρώματος εξαρτάται εν πολλοίς από την ακεραιότητα του επιθηλίου και του ενδοθηλίου του ΚΧ. Το επιθήλιο είναι αδιαπέραστο από το νερό και αποτελεί φραγμό στη διάχυσή του από την ΠΔΣ προς το στρώμα. Το ενδοθήλιο του ΚΧ, αν και αποτελείται από ένα μόνο στοίχο κυττάρων, είναι υπεύθυνο για την ενεργητική μεταφορά ιόντων και κατ’ επέκταση του νερού από το στρώμα προς το υδατοειδές υγρό και τον πρόσθιο θάλαμο.

> Αλλοιώσεις του κερατοειδή χιτώνα

1. Διαταραχές του μεγέθους και της καμπυλότητας

Μικροκερατοειδής: Η μείωση του μεγέθους του ΚΧ μπορεί να είναι συγγενής, στα πλαίσια μιας μικροφθαλμίας⁷ ή επίκτητη οπότε και συνοδεύει τη φθίση του βολβού (Εικ. 2).

Μεγαλοκερατοειδής: Η αύξηση του μεγέθους του ΚΧ είναι σπάνια και συνήθως συγγενής.⁷ Εφόσον είναι επίκτητη συνυπάρχει με τη γενικευμένη αύξηση του μεγέθους του βολβού εξαιτίας αύξησης της ενδοβολβικής του πίεσης (χρόνιο γλαύκωμα τελικού σταδίου-βούφθαλμος) (Εικ. 3).

Κερατόκωνος: Στο σκύλο και τη γάτα ο κερατόκωνος δεν αποτελεί πρωτογενές νόσημα του ΚΧ όπως στον άνθρωπο. Συνήθως είναι δευτερογενής αλλοίωση λόγω χρόνιας κερατίτιδας ή κεντρικού έλκους του ΚΧ που προκαλούν μείωση του πάχους του και αύξηση της ενδοτικότητάς του κεντρικά (Εικ. 4).

2. Το οίδημα του Κερατοειδή Χιτώνα⁷

Το οίδημα είναι η συχνότερη βλάβη του ΚΧ. Συχνά, συνυπάρχει με άλλες αλλοιώσεις. Ως οίδημα του ΚΧ ορίζεται η ανώμαλη αύξηση του ποσοστού της υγρασίας του που οδηγεί σε θόλωση και μείωση της διαπερατότητάς του. Οι αιτίες του οιδήματος του ΚΧ είναι πολλές και μερικές φορές μπορούν να συνυπάρχουν περισσότερες της μιας. Το οίδημα μπορεί να είναι τοπικό ή διάχυτο και μπορεί να αφορά το επιθήλιο, το στρώμα ή και τα δυο.

Το επιθηλιακό οίδημα (Εικ. 5) είναι συνήθως ήπιο. Κατά την εξέταση με τη σχισμοειδή λυχνία, παρουσιάζει εικόνα ανάλογη με αυτή που δίνει η ομίχλη πάνω σε ένα τζάμι. Μετά από ενστάλαξη διαλύματος γλυκερίνης το επιθηλιακό οίδημα εξαφανίζεται προσωρινά. Οφείλεται σε διάβρωση ή απώλεια του επιθηλίου με αποτέλεσμα να διαποτίζονται οι υποκείμενες στιβάδες του επιθηλίου και η επιφανειακή στιβάδα του στρώματος με υγρό που προέρχεται από την ΠΔΣ. Για το λόγο αυτό η έκταση του οιδήματος στην επιφάνεια του ΚΧ είναι ανάλογη της έκτασης της βλάβης του επιθηλίου.

Το οίδημα του στρώματος εμφανίζεται με τη μορφή ήπιας ή έντονης θόλωσης του ΚΧ, η οποία σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να έχει όψη γαλακτώδη. Στα αρχικά στάδια, στην εξέταση με το βιομικροσκόπιο, ο ΚΧ εμφανίζει πολλαπλές λευκωπές εστίες με ασαφή όρια που τείνουν να συνενωθούν με ανάλογες παρακείμενες εστίες. Κατά την εξέταση με τη σχισμοειδή λυχνία είναι χαρακτηριστική η μικρού ή μεγάλου βαθμού (ανάλογα με το βαθμό του οιδήματος) πάχυνση του ΚΧ. Μια ιδιαίτερη περίπτωση οιδήματος του στρώματος είναι η φυσαλιδώδης κερατοπάθεια, όπου το υγρό δεν διαποτίζει τη διάμεση ουσία του στρώματος αλλά συγκεντρώνεται με τη μορφή πολλαπλών μικροσταγόνων εντός του στρώματος⁷ (Εικ. 6). Από αιτιολογική άποψη το οίδημα του στρώματος μπορεί να είναι επιθηλιακής, ενδοθηλιακής ή μικτής προέλευσης. Μία ξεχωριστή, από αιτιολογική άποψη, μορφή οιδήματος του στρώματος είναι το διάμεσο οίδημα όπου το επιθήλιο και το ενδοθήλιο του ΚΧ είναι ακέραια.

Το επιθηλιακής προέλευσης οίδημα του στρώματος οφείλεται στην κατάρριψη του φραγμού του επιθηλίου μεταξύ της ΠΔΣ και του στρώματος, εξαιτίας της καταστροφής του επιθηλίου (Εικ. 7).

Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα οι γλυκοζαμινογλυκάνες του στρώματος να έλκουν υγρό από την ΠΔΣ, το οποίο διηθεί τη διάμεσο ουσία του στρώματος. Το έλκος του ΚΧ είναι η συχνότερη αιτία επιθηλιακής προέλευσης οιδήματος. Στις περιπτώσεις αυτές είναι εντοπισμένο στην περιοχή της βλάβης και γύρω από αυτή, ενώ η πυκνότητά του είναι ανάλογη της έκτασης, του βάθους και της χρονιότητας της βλάβης.

Το ενδοθηλιακής προέλευσης οίδημα του στρώματος (Εικ. 8), οφείλεται στη λειτουργική αδυναμία του ενδοθηλίου να μεταφέρει υγρό από το στρώμα προς τον πρόσθιο θάλαμο.^3-7 Στις περιπτώσεις αυτές το ρεύμα αντιστρέφεται και υγρό από τον πρόσθιο θάλαμο εισέρχεται στο στρώμα. Η μείωση της λειτουργικής ικανότητας του ενδοθηλίου οφείλεται συνήθως σε φλεγμονή (ενδοθηλίτιδα), που μπορεί να είναι αυτόνομη ή να συνοδεύει τις πρόσθιες ραγοειδίτιδες.8 Χαρακτηριστικό παράδειγμα οιδήματος του στρώματος ενδοθηλιακής προέλευσης είναι αυτό που συνοδεύει τη λοίμωξη από τον canine adenovirus-1 (CAV-1).⁹ Λιγότερο συχνές αιτίες βλάβης του ενδοθηλίου και ανάπτυξης οιδήματος στο στρώμα του ΚΧ, αποτελούν η δυστροφία και η εκφύλιση του ενδοθηλίου,^10-11 η αλλοίωσή του λόγω προσθίων συνεχειών της ίριδας, καθώς και ο τραυματισμός του κατά τη διάρκεια ενδοβολβικών επεμβάσεων.¹² Η έκταση και η πυκνότητα του οιδήματος εξαρτάται και εδώ από την έκταση και τη σοβαρότητα της βλάβης του ενδοθηλίου.

Το οίδημα μικτής προέλευσης, επιθηλιακής και ενδοθηλιακής, προέρχεται από βλάβη τόσο του επιθηλίου όσο και του ενδοθηλίου του ΚΧ (Εικ. 9). Στις περιπτώσεις αυτές παρατηρείται ένα διάχυτο ομοιογενές οίδημα που οφείλεται σε βλάβη του ενδοθηλίου και παράλληλα μία τοπική αύξηση της πυκνότητάς του που οφείλεται σε τοπική βλάβη του επιθηλίου του ΚΧ.

Το διάμεσο οίδημα του στρώματος είναι μια μορφή οιδήματος κατά την οποία τόσο το επιθήλιο όσο και το ενδοθήλιο του ΚΧ είναι ακέραια (Εικ. 10). Αρχικά εντοπίζεται στην περιφέρεια του ΚΧ και προοδευτικά επεκτείνεται προς το κέντρο του. Η διάμεση κερατίτιδα είναι η συχνότερη αιτία αυτού του οιδήματος το οποίο συνοδεύει συχνά τις διηθήσεις του ΚΧ από φλεγμονικά κύτταρα. Άλλη μορφή διάμεσου οιδήματος του στρώματος είναι αυτή που στο σκύλο μπορεί να συνοδεύει τη Λεϊσμανίωση αν και στη συγκεκριμένη νόσο τις περισσότερες φορές το οίδημα του στρώματος οφείλεται σε πρόσθια ραγοειδίτιδα και ενδοθηλίτιδα.

3. Η νεοαγγείωση του Κερατοειδή Χιτώνα¹³

Ο φυσιολογικός ΚΧ στερείται αγγείων. Η ανάπτυξη αγγείων πέραν του σκληροκερατοειδούς ορίου αποτελεί μέρος της αμυντικής λειτουργίας του ιστού του ΚΧ, είναι πάντα παθολογική και έχει σαν συνέπεια τη διαταραχή της διαφάνειάς του, ενώ η μορφή, η πυκνότητα και το βάθος εντόπισης των αγγείων του έχουν μεγάλη διαγνωστική σημασία. Σε ότι αφορά τη μορφή, τα νεοαγγεία του ΚΧ μπορούν να έχουν τη μορφή δεσμίδων, τη μορφή κλαδιών δένδρου ή να διατάσσονται κυκλικά στο σκληροκερατοειδές όριο.

Η πυκνότητα της νεοαγγείωσης ποικίλλει και σε γενικές γραμμές είναι ανάλογη της σοβαρότητας της παθολογικής κατάστασης που την προκάλεσε. Η πυκνότητα αλλά και το μήκος των αγγείων είναι επίσης ανάλογα της χρονιότητας της βλάβης, καθώς η ανάπτυξη νεοαγγείων στον ΚΧ δεν ξεπερνά τα 1-2 mm το 24ωρο.

Σε σχέση με το βάθος της εντόπισής της, η νεοαγγείωση του ΚΧ διακρίνεται σε επιφανειακή και εν τω βάθει (Εικ. 11). Στην επιφανειακή αγγείωση (Εικ. 9, 10, 12), τα νεοαγγεία προέρχονται από τα αγγεία του σκληροκερατοειδικού ορίου και αποτελούν συνέχειες των αγγείων του επιπεφυκότα. Εντοπίζονται εντός της επιθηλιακής στιβάδας του ΚΧ ή κάτω από αυτή, διακλαδίζονται με τη μορφή κλαδιών δένδρου και έχουν ζωηρό κόκκινο χρώμα. Η επιφανειακή αγγείωση παραπέμπει σε οξείες ή χρόνιες επιφανειακές βλάβες του ΚΧ (π.χ. επιφανειακά έλκη, επιφανειακές κερατίτιδες). Πολλές φορές συμβαίνει να ανιχνεύονται στον ΚΧ μόνον τα τοιχώματα των αγγείων (φαντάσματα αγγείων) που δηλώνουν την ύπαρξη παρελθούσας αγγείωσης του ΚΧ (Εικ. 13). Στην εν τω βάθει αγγείωση (Εικ. 14, 15) τα νεοαγγεία προέρχονται από τα ακτινωτά αγγεία. Γι΄ αυτό το λόγο φαίνονται να ξεκινούν από το σκληροκερατοειδές όριο και δεν αποτελούν συνέχειες των αγγείων του επιπεφυκότα. Εντοπίζονται εντός του στρώματος, διατάσσονται παράλληλα μεταξύ τους και διακλαδίζονται ελάχιστα. Συχνά έχουν τη μορφή ψήκτρας. Το χρώμα τους είναι βαθύ κόκκινο. Η εν τω βάθει αγγείωση παραπέμπει σε βλάβες του στρώματος (π.χ. βαθιά έλκη, διάμεση κερατίτιδα). Επίσης εμφανίζεται και σε περιπτώσεις ραγοειδίτιδας, καθώς και στο γλαύκωμα.

4. Οι εναποθέσεις χρωστικών

Η εναπόθεση χρωστικής στον ΚΧ συναντάται συχνότερα στο σκύλο και λιγότερο συχνά στη γάτα. Τις περισσότερες φορές πρόκειται για μελανίνη, ενώ σπανιότερα μπορεί να εναποτεθεί αιμοσφαιρίνη ή κάποια μεταλλική χρωστική εξαιτίας παγίδευσης μεταλλικού ξένου σώματος στον κερατοειδή.

4α. Εναπόθεση μελανίνης¹³

Η μελανίνη είναι η χρωστική που εναποτίθεται συχνότερα στον ΚΧ. Η παρουσία της υποδηλώνει την ύπαρξη χρόνιας βλάβης. Προέρχεται από τα μελανοκύτταρα του σκληροκερατοειδικού ορίου, του ακτινωτού σώματος και της ίριδας. Στον ΚΧ μεταφέρεται μέσω αγγείων και γι’ αυτό συνήθως σχετίζεται με την ανάπτυξη νεοαγγείωσης. Η μελανίνη ανάλογα με την αιτία της βλάβης μπορεί να εναποτεθεί επιφανειακά και σπανιότερα εντός του στρώματος ή εν τω βάθει στο ενδοθήλιο του ΚΧ.

Η επιφανειακή εναπόθεση μελανίνης εντός του επιθηλίου του ΚΧ αποτελεί συνήθως επιπλοκή του χρόνιου οιδήματος του ΚΧ ή του χρόνιου ερεθισμού του (π.χ. διστοιχίαση, τριχίαση, εντρόπιο, υπερέκθεση του ΚΧ εξαιτίας εξόφθαλμου κ.α.) (Εικ. 16). Επίσης, η επιφανειακή εναπόθεση μελανίνης συνοδεύει πολύ συχνά, ή ακολουθεί τις επιφανειακές φλεγμονές, όπως τη χρόνια επιπολής κερατίτιδα και τη ξηρή κερατοεπιπεφυκίτιδα (Εικ. 17).

Εναπόθεση μελανίνης εντός του στρώματος παρατηρείται κυρίως στη νέκρωση του ΚΧ στη γάτα¹⁴ (Εικ. 18).

Η εν τω βάθει εναπόθεση μελανίνης είναι λιγότερο συχνή και συνήθως οφείλεται σε χρόνια πρόσθια ραγοειδίτιδα (Εικ. 19). Στις περιπτώσεις αυτές τα κοκκία μελανίνης προέρχονται από το πρόσθιο τμήμα του ραγοειδή χιτώνα που φλεγμαίνει, αιωρούνται αρχικά στο υδατοειδές υγρό και εναποτίθενται με τη μορφή μελανών συγκριμάτων στην οπίσθια επιφάνεια του ΚΧ.

4β. Η εναπόθεση αιμοσφαιρίνης

Η εναπόθεση αιμοσφαιρίνης στον ΚΧ είναι σπανιότερη. Οφείλεται σε αιμορραγία στον πρόσθιο θάλαμο και διήθηση της αιμοσφαιρίνης μέσω του ενδοθηλίου και της στιβάδας του Descemet στο στρώμα. Η διήθηση της αιμοσφαιρίνης έχει αρχικά καφεοειδή χρωματισμό που με την πάροδο του χρόνου μεταπίπτει σε πρασινωπό και τέλος σε κιτρινοπράσινο.

5. Η εναπόθεση μικροκρυστάλλων⁷

Πρόκειται για εναποθέσεις μεταλλικής ανταύγειας μικροκρυστάλλων λιπιδίων, χοληστερόλης ή ασβεστίου στον ΚΧ. Οι εναποθέσεις αφορούν συχνά και τους δυο οφθαλμούς και είναι λίγο έως πολύ συμμετρικές. Συνήθως οφείλονται σε δυστροφία ή εκφύλιση του ΚΧ (Εικ. 20). Σπανιότερα είναι δευτερογενείς επιπλοκές νοσημάτων που διαταράσσουν το μεταβολισμό των λιπών ή του ασβεστίου (υποθυρεοειδισμός, σακχαρώδης διαβήτης, παγκρεατίτιδα κ.α.) (Εικ. 21).

6. Το έλκος του κερατοειδή7,13,15

Με τον όρο έλκος του κερατοειδή, περιγράφεται οποιαδήποτε απώλεια ιστού του ΚΧ. Εφόσον η απώλεια αφορά μόνον τη στιβάδα του επιθηλίου, το έλκος χαρακτηρίζεται επιθηλιακό. Μια ιδιαίτερη κατηγορία επιθηλιακού έλκους είναι το χρόνιο υποτροπιάζον έλκος του ΚΧ (Εικ. 22). Εφόσον η απώλεια περιλαμβάνει και ιστό του στρώματος, τότε χαρακτηρίζεται έλκος του στρώματος (Εικ. 23). Στις περιπτώσεις που η απώλεια του στρώματος αφορά όλο το πάχος του, το έλκος ονομάζεται προδεσκεμετικό (Εικ. 7). Στις περιπτώσεις αυτές η στιβάδα του Descemet μπορεί να προβάλει λόγω της ελαστικότητάς της, σε μικρό ή μεγάλο βαθμό, εντός του έλκους. Θα πρέπει να τονισθεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις το έλκος του στρώματος συνοδεύεται και από άλλες αλλοιώσεις (οίδημα, νεοαγγείωση). Η δοκιμή χρώσης του στρώματος με φλουορεσκεΐνη είναι θετική στις περιπτώσεις έλκους, η εκτίμηση όμως της δοκιμής πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή σε περιπτώσεις προδεσκεμετικού έλκους, όπου μπορεί να βάφονται μόνον τα κάθετα τοιχώματά του, εφόσον δεν έχουν επιθηλιοποιηθεί, και όχι ο πυθμένας του (Εικ. 24). Τέλος, στις περιπτώσεις ρήξης της στιβάδας του Descemet, το έλκος χαρακτηρίζεται διατιτραίνον και από τον πυθμένα του μπορεί να προβάλει τμήμα της ίριδας (σταφύλωμα) που συνήθως καλύπτεται με στρώμα ινικής (Εικ. 25).

7. Η ανάπτυξη νεόπλαστου ιστού / φλεγμονικής αντίδρασης

Η δερμοειδής κύστη είναι συγγενές μόρφωμα και οφείλεται στην ανάπτυξη δερματικού ιστού στον ΚΧ (Εικ. 26). Ο ιστός αυτός μπορεί να περιέχει όλα τα ανατομικά στοιχεία του δέρματος, όπως και τους θυλάκους των τριχών.¹⁶

Κατά καιρούς έχουν περιγραφεί διάφορα νεοπλάσματα του ΚΧ όπως ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, θήλωμα, λεμφοσάρκωμα, αιμαγγείωμα, αιμαγγειοσάρκωμα, αδενοκαρκίνωμα.¹⁷ Αυτά εμφανίζονται σαν υπεγερμένες περιοχές που συνήθως παρουσιάζουν έντονη αιμάτωση (Εικ. 27).

Σε ορισμένες χρόνιες κερατίτιδες, ή κατά τη διάρκεια επούλωσης ορισμένων ελκών, ο ΚΧ μπορεί να καταληφθεί από φλεγμονικά κύτταρα/κοκκιώδη ιστό. Οι κυτταρικές αυτές φλεγμονικές διηθήσεις έχουν τη μορφή ερυθρόλευκων κηλίδων που υπεγείρονται και καταλαμβάνουν μικρή ή μεγάλη έκταση του ΚΧ. Συνήθως έχουν πλούσια αιμάτωση και ελαφρά ανώμαλη επιφάνεια (Εικ. 28). Όταν οι φλεγμονικές διηθήσεις εντοπίζονται μακριά από το σκληροκερατοειδές όριο, η περιοχή αιματώνεται από ένα ή δύο μεμονωμένα αγγεία. Μερικές φορές υπάρχουν διαβρώσεις στην περιοχή που φλεγμαίνει, εξαιτίας των οποίων η δοκιμή χρώσης με φλουορεσκεΐνη είναι θετική, κάτι που όμως δεν αντιστοιχεί με έλκος του ΚΧ. Μια ιδιαίτερη περίπτωση φλεγμονώδους διήθησης του ΚΧ είναι η διήθησή του από εωσινόφιλα κύτταρα που συναντάται στη γάτα και περιγράφεται σαν εωσινοφιλική κερατίτιδα της γάτας^18,19 (Εικ. 29).

8. Ανάπτυξη ουλώδους ιστού¹³

Οι επιφανειακές βλάβες του ΚΧ, που αφορούν το επιθήλιο και τις επιπολής στιβάδες του στρώματός του, αποκαθίστανται συνήθως χωρίς ουλοποίηση αν και μπορούν να προκαλέσουν μια μόνιμη ελαφρά αλλοίωση της καμπυλότητας της πρόσθιας επιφάνειάς του που οδηγεί σε ελαφρό αστιγματισμό. Βαθύτερες βλάβες του στρώματος καταλείπουν σχεδόν πάντα ουλώδη ιστό. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η ιδιαίτερη αρχιτεκτονική δομή των ινών του κολλαγόνου του στρώματος, στην οποία οφείλεται και η διαφάνειά του, δεν μπορεί να αποκατασταθεί. Ο ιστός αυτός μπορεί να έχει τη μορφή νεφελώματος (Εικ. 30) που είναι διαπερατό στο φως ή πυκνής λευκής έως πορσελανοειδούς περιοχής αδιαπέραστης από το φως. Ιδιαίτερη κατηγορία ουλώδους ιστού του ΚΧ είναι το συμφυτικό λεύκωμα που δημιουργείται όταν η ίρις συμφύεται με την οπίσθια επιφάνεια του ΚΧ, και δηλώνει παλαιά ουλοποιημένη διάτρηση του ΚΧ (Εικ. 31). Τέλος, πολύ σοβαρές κερατοεπιπεφυκίτιδες μπορούν να καταλείπουν συμφύσεις μεταξύ του κερατοειδή και του επιπεφυκότα ή/και των βλεφάρων (συμβλέφαρο). Οι αλλοιώσεις αυτές μπορούν να ποικίλλουν σε έκταση και παρουσιάζονται πολύ συχνά στις γάτες σαν απότοκος του συνδρόμου της κερατοεπιπεφυκίτιδας στη νόσο του ανώτερου αναπνευστικού των νεαρών γατών (Εικ. 32).

Οι αλλοιώσεις του ΚΧ που αναφέρθηκαν παραπάνω μπορούν να εμφανιστούν είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό μεταξύ τους (Εικ. 33). Όταν συνυπάρχουν πολλές αλλοιώσεις, ο κλινικός κτηνίατρος θα πρέπει, με τη βοήθεια ισχυρού φωτισμού και κατάλληλων μεγεθυντικών μέσων, να προχωρήσει σε επισκόπηση και περιγραφή τους. Στη συνέχεια και αφού ληφθούν υπόψη τα στοιχεία από το ιστορικό και τα υπόλοιπα ευρήματα της οφθαλμολογικής εξέτασης, θα πρέπει να γίνει μια προσεκτική εκτίμηση της χρονικής σειράς με την οποία αυτές εμφανίστηκαν. Ο διαχωρισμός των αλλοιώσεων του ΚΧ σε πρωτογενείς και δευτερογενείς είναι μεγάλης σημασίας, τόσο για τη διαγνωστική προσέγγιση όσο και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των παθήσεών του.

 

> ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ