Η βλεννοκήλη της χοληδόχου κύστης στο σκύλο

---

Τρικοίλη Σ. Κτηνίατρος, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης | Αγγέλου Β. Κτηνίατρος, MSc, Διδάκτορας, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης | Κωνσταντινίδης Α.Ο. Κτηνίατρος, MSc, Διδάκτορας, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης | Πατσίκας Μ. Κτηνίατρος, Ιατρός, Διδάκτορας, Dip ECVDI, Εργαστήριο Απεικονιστικής Διαγνωστικής, Τμήμα Κτηνιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης | Παπάζογλου Λ.Γ. Κτηνίατρος, Διδάκτορας, MRCVS, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Λέξεις ευρετηρίου: βλεννοκήλη, λασπώδης χολή, ρήξη χοληδόχου κύστης, χοληδόχος κύστη, χολοκυστεκτομή

Περίληψη

Η βλεννοκήλη της χοληδόχου κύστης (ΒΧΚ) αποτελεί πλέον τη συχνότερη παθολογική κατάσταση της χοληφόρου οδού και τη συχνότερη ένδειξη για τη διενέργεια χολοκυστεκτομής στο σκύλο. Η ΒΧΚ χαρακτηρίζεται από πολύπλοκη παθογένεια και αφορά στη συσσώρευση παχύρευστης ζελατινώδους χολής στη χοληδόχο κύστη. Ο υπερφλοιοεπινεφριδισμός, ο υποθυρεοειδισμός, η υπερλιπιδαιμία, η υπερλεπτιναιμία, η υποβιταμίνωση D και η φλεγμονή του δωδεκαδακτύλου προδιαθέτουν στην εμφάνιση ΒΧΚ. Η κλινική εικόνα των σκύλων με ΒΧΚ είναι ασαφής και η διάγνωση γίνεται με υπερηχοτομογραφική εξέταση. Οι σκύλοι με λασπώδη χολή πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με υπερηχοτομογραφία, αφού η λασπώδης χολή μπορεί να εξελιχθεί σε βλεννοκήλη. Η χολοκυστεκτομή προτιμάται από τη συντηρητική θεραπεία της βλεννοκήλης λόγω καλύτερης πρόγνωσης. Η ρήξη της χοληδόχου κύστης είναι επικίνδυνη επιπλοκή της που συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Η χολοκυστεκτομή επιβάλλεται να γίνει έγκαιρα, αφού οι σκύλοι χωρίς κλινική σημειολογία παρουσιάζουν χαμηλότερη θνησιμότητα μετά τη χολοκυστεκτομή και μικρότερης σημασίας επιπλοκές σε σχέση με αυτούς που έχουν κλινική σημειολογία.

Εισαγωγή

Ως βλεννοκήλη της χοληδόχου κύστης (ΒΧΚ) ορίζεται η παθολογική διάταση της χοληδόχου κύστης λόγω συσσώρευσης εντός της κοιλότητάς της μεγάλων ποσοτήτων παχύρρευστης, ζελατινώδους χολής και βλέννης (Pike et al. 2004, Worley et al. 2004, , Malek et al. 2013, Allerton et al. 2018, Jaffey et al. 2018, Parkanzky et al. 2019, Jaffey et al. 2019, Putterman et al. 2021, Friesen et al. 2021, Jaffey et al. 2022, Rossanese et al. 2022, Itoh et al. 2022, Galley et al. 2022). Η ΒΧΚ αποτελεί σήμερα τη συχνότερη παθολογική κατάσταση της χοληφόρου οδού στο σκύλο και τη συχνότερη ένδειξη για τη διενέργεια χολοκυστεκτομής στο ζωικό αυτό είδος (Putterman et al. 2021, Friesen et al. 2021, Jaffey et al. 2022, Rossanese et al. 2022, Galley et al. 2022, Jaffey 2022).

Παθοφυσιολογία

Η παθοφυσιολογία της νόσου φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική και δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Πρόσφατα βρέθηκε ότι το επιθήλιο της χοληδόχου κύστης υφίσταται μια αυξημένη εκκριτική δραστηριότητα με αποτέλεσμα την παραγωγή βλεννίνης και τη δημιουργία ζελατινώδους, παχύρευστης χολής (Kesimer et al. 2015). Η αυξημένη αυτή δραστηριότητα του επιθηλίου της κύστης θεωρείται ότι καθοδηγείται από ένα φαινοτυπικό μετασχηματισμό άγνωστης μέχρι στιγμής αιτιολογίας ( Kesimer et al. 2015).

  Η ΒΧΚ θεωρείται νόσημα με μεγάλη σημασία, αφού η βαθμιαία συγκέντρωση της παχύρρευστης χολής μέσα στη χοληδόχο κύστη μπορεί να προκαλέσει: 1) έμφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου, 2) ισχαιμική νέκρωση λόγω της πίεσης που ασκείται στο τοίχωμα της κύστης ή του χοληδόχου πόρου, με αποτέλεσμα τη ρήξη τους και το χολοπεριτόναιο, 3) χολοκυστίτιδα και 4) σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (Newell et al. 1995, Crews et al. 2009, Malek et al. 2013, Jaffey et al. 2018, Rogers et al. 2020, Itoh et al. 2022).

  Θεωρείται ότι η αλληλεπίδραση της υποκινητικότητας της χοληδόχου κύστης, της χολόστασης και των μεταβολών στη σύνθεση των χολικών οξέων εμπλέκονται στην εμφάνιση της ΒΧΚ (Tsukagoshi et al. 2012, Kakimoto et al. 2017, Jaffey 2022). Η υποκινητικότητα της χοληδόχου κύστης μπορεί να προκαλέσει κορεσμό των χολικών οξέων και της χολοστερόλης στη χολή προκαλώντας φλεγμονή του επιθηλίου, έκκριση βλεννίνης και να διαιωνίζει έτσι την υποκινητικότητα (Jaffey 2022). Η συμμετοχή διαφόρων ενδοκρινοπαθειών, όπως ο υπερφλοιοεπινεφριδισμός και ο υποθυρεοειδισμός, η υπερλιπιδαιμία, καθώς και η υπερλεπτιναιμία, η υποβιταμίνωση D και η φλεγμονή του δωδεκαδακτύλου συμμετέχουν στην πρόκληση της υποκινητικότητας της χοληδόχου κύστης και τη μεταβολή της σύνθεσης των χολικών οξέων ή στην αλληλεπίδρασή τους με αποτέλεσμα την εμφάνιση ΒΧΚ (Mesich et al. 2009, Kutsunai et al. 2014, Jaffey et al. 2019, Viljoen et al. 2021, Jaffey 2022). Η λασπώδης χολή, που αποτελείται από κατακρήμνιση κρυστάλλων χοληστερόλης, ασβεστίου, γλυκοπρωτεΐνες και βλεννίνη, φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στον σχηματισμό της ΒΧΚ (Sechi et al. 2012, Tsukagoshi et al. 2012, De Monaco et al. 2016, Mizutani et al. 2017, Butler et al. 2022). Θεωρείται ότι η λασπώδης χολή και ειδικά εκείνη που είναι ανεξάρτητη από τη βαρύτητα και που καταλαμβάνει ποσοστό >50% του όγκου της χοληδόχου κύστης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΒΧΚ (Butler et al. 2022). Έχει βρεθεί ότι η παρουσία λασπώδους χολής προκαλεί υποκινητικότητα ή ακόμη ελάττωση του κλάσματος εξώθησης τη χοληδόχου κύστης με αποτέλεσμα τη χολόσταση (Tsukagoshi et al. 2012, Cook et al. 2016).

Διάγνωση

Δημογραφικά δεδομένα
Η νόσος προσβάλλει ηλικιωμένους σκύλους οποιουδήποτε φύλου και φυλής (Jaffey 2022). Ειδικότερα, προσβάλλονται συχνότερα σκύλοι των φυλών Shetland Sheepdog, Cocker Spaniel, Bichon Frise, Shih Tzu, Chihuahua, Pomeranian, Jack Russel Terrier, Beagle, Miniature Schnauzer, Border Terrier, Dachshund κ.ά. (Mesich et al. 2009, Allerton et al. 2017, Rogers et al. 2020, Jaffey et al. 2018, Parkanzky et al. 2019, Jaffey et al. 2019, Friesen et al. 2021, Putterman et al. 2021, Itoh et al. 2022, Rosanesse et al. 2022).

Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα των σκύλων ποικίλει και μπορεί να σχετίζεται και με άλλα συνοδά νοσήματα της χοληφόρου οδού, με την οξύτητα της νόσου (υποκλινική – κλινική) ενώ μπορεί να είναι και ασαφής (Jaffey et al. 2019, Jaffey 2022) [Πίνακας 1]. Γενικά στους περισσότερους σκύλους η συμπτωματολογία είναι οξεία με διάμεση διάρκεια 4 ημέρες και εύρος από 1 - 730 ημέρες (Jaffey et al. 2019).

Εργαστηριακά ευρήματα
Τα εργαστηριακά ευρήματα ποικίλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη χρονιότητα της κατάστασης και την παρουσία συνοδών νοσημάτων (Jaffey 2022). Παρατηρούνται, έτσι, μεταβολές στη γενική αιματολογική εξέταση, αυξημένη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων, της συγκέντρωσης της ολικής χολερυθρίνης, των λιπιδίων, του ουρεϊκού αζώτου και της κρεατινίνης (Crews et al. 2009, Malek et al. 2013, Choi et al. 2014, Guess et al. 2015, Youn et al. 2018) [Πίνακας 2].

Απεικονιστικές εξετάσεις
Η υπερηχοτομογραφική εξέταση αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της ΒΧΚ (Besso et al. 2000, Choi et al. 2013, Jaffey et al. 2022). Η υπερηχοτομογραφική εξέταση μπορεί να διακρίνει την παρουσία ΒΧΚ και άλλων παθολογικών καταστάσεων της χοληφόρου οδού, όπως την διάταση του κοινού χοληδόχου πόρου, τη λιθίαση της χοληδόχου κύστης και των ενδο- και εξωηπατικών χοληφόρων καθώς και τη νέκρωση ή/και ρήξη της χοληδόχου κύστης. Μια μελέτη σε 43 σκύλους διέκρινε 6 υπερηχοτομογραφικούς τύπους ΒΧΚ (Choi et al. 2013) [Πίνακας 3] [Εικόνες 1 και 2].

 

  H διάκριση μεταξύ ΒΧΚ και λασπώδους χολής είναι σημαντική, αφού η λασπώδης χολή ανευρίσκεται σε κλινικά υγιείς σκύλους χωρίς παθολογικές καταστάσεις των χοληφόρων (Cook et al. 2016, Butler et al. 2022). Σε 354 σκύλους με λασπώδη χολή φάνηκε ότι το 6% εμφάνισε ΒΧΚ (Cook et al.2016, Butler et al. 2022). Πρόσφατα βρέθηκε ότι οι σκύλοι με ακινητοποιημένη λασπώδη χολή μπορεί να εμφανίσουν ΒΧΚ σε κάποια στιγμή της ζωή τους και, επομένως, ο τύπος αυτός της χολής αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση ΒΧΚ (Butler et al. 2022). Συνιστάται, επομένως, η υπερηχοτομογραφική παρακολούθηση των σκύλων με λασπώδη χολή που ανήκουν στις φυλές με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης ΒΧΚ με βαθμολόγηση των ευρημάτων, όπως παρουσιάζονται στον Πίνακα 4 (DeMonaco et al. 2016, Cook et al. 2016, Butler et al. 2022). Η παρακολούθηση θα μπορούσε να γίνεται κάθε 3-6 μήνες, ειδικά στους σκύλους που οι κηδεμόνες δεν επιθυμούν να προχωρήσουν σε χολοκυστεκτομή (Jaffey 2022).

  Η υπερηχοτομογραφική εξέταση μπορεί να καταδείξει, επίσης, την παρουσία ρήξης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, εύρημα σπουδαίο που επιβάλει την επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση της κατάστασης (Crews et al. 2009, Jaffey et al. 2018, Wilson et al. 2021). Τα ευρήματα της ρήξης περιλαμβάνουν την παρουσία ελλείματος στο τοίχωμα της κύστης με έξοδο του περιεχομένου της στην περιτοναϊκή κοιλότητα, την συλλογή γύρω από την κύστη, την περιτονίτιδα στην πρόσθια κοιλία, τη μη ομαλή απεικόνιση του τοιχώματος της κύστης, τη στεατίτιδα και την έξοδο του περιεχομένου και ανεύρεση της βλεννοκήλης στην κοιλιακή κοιλότητα (Crews et al. 2009, Jaffey et al. 2018, Wilson et al. 2021) [Εικόνα 3]. Η ευαισθησία και η ειδικότητα της υπερηχοτομογραφικής διάγνωσης βρέθηκε να είναι 56% και 91%, αντίστοιχα (Jaffey et al. 2018). H υποψία ρήξης της χοληδόχου κύστης με βάση τα κλινικά και υπερηχοτομογραφικά ευρήματα μπορεί να συνδυαστεί με φυσιολογική συγκέντρωση της ολικής χολερυθρίνης (Guess et al. 2015). Σε μια μελέτη, το 40% των σκύλων με ρήξη της χοληδόχου κύστης είχαν φυσιολογική συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης (Wilson et al. 2021). Βρέθηκε, επίσης, πως όταν η υπερηχοτομογραφική εξέταση συνδυαστεί με τη συγκέντρωση της C- αντιδρώσας πρωτεΐνης στον ορό του αίματος για τη διάγνωση της ρήξης της χοληδόχου κύστης η ευαισθησία, η ειδικότητα και η ακρίβεια του συνδυασμού είναι 100, 93 και 96%, αντίστοιχα (Asakawa et al. 2022).

Θεραπεία

Η θεραπεία της ΒΧΚ μπορεί να είναι χειρουργική ή συντηρητική.

Συντηρητική θεραπεία
Η συντηρητική αγωγή μπορεί να εφαρμοστεί σε σκύλους με ΒΧΚ χωρίς αποφρακτικά φαινόμενα στον κοινό χοληδόχο πόρο ή σε απουσία ρήξης της χοληδόχου κύστης, σε ασυμτωματικούς σκύλους που η ΒΧΚ ήταν τυχαίο εύρημα ή όταν η χειρουργική αντιμετώπιση δεν είναι επιλέξιμη (Allerton et al. 2018, Parkanzky et al. 2019, Jaffey 2022). Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει χολεκκριτικά, ηπατοπροστατευτικά και ειδική διατροφή (Πίνακας 5). Στη συντηρητική αγωγή θα μπορούσαν να προστεθούν και αντιβιοτικά εφόσον υπάρχει υποψία λοίμωξης (Jaffey 2022). Πρόσφατη μελέτη που συνέκρινε τη συντηρητική και τη χειρουργική αγωγή έδειξε την υπεροχή της χειρουργικής αγωγής για τη θεραπεία της ΒΧΚ. Ειδικότερα, τα ζώα που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση εμφάνισαν διάμεση διάρκεια επιβίωσης 1.802 ημέρες, αυτά που έλαβαν συντηρητική αγωγή 1.340 ημέρες, ενώ εκείνα που έλαβαν αρχικά συντηρητική αγωγή χωρίς επιτυχία και ακολούθως χειρουργική είχαν διάμεση διάρκεια επιβίωσης 203 ημέρες με τις τρείς τιμές να διαφέρουν σημαντικά (Parkanzky et al. 2019).

Χειρουργική αντιμετώπιση
Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΒΧΚ γίνεται με χολοκυστεκτομή και ενδείκνυται στους σκύλους με συμπτωματολογία από τα χοληφόρα, σε εκείνους με ένδειξη ή υποψία απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου και σε εκείνους με μέτρια-οξεία κλινική εικόνα (Jaffey 2022). Η χολοκυστεκτομή γίνεται μέσω μέσης λαπαροτομής ή λαπαροσκοπικά. Πριν την χολοκυστεκτομή με λαπαροτομή επιβάλλεται ο έλεγχος της διαβατότητας του κοινού χοληδόχου πόρου. Έπειτα από την απογύμνωση της χοληδόχου κύστης από το κυστικό εντύπωμα του ήπατος που γίνεται είτε με διατομή με αμβλύ ή οξύ όργανο ή δακτυλικά ή σε περίπτωση συμφύσεων με διαθερμία μέχρι τον κυστικό πόρο, η κύστη εκτέμνεται μετά την απολίνωση του κυστικού πόρου με ράμματα ή αγγειακά clip (Εικόνες 4-7). Η απογύμνωση και η απολίνωση του κυστικού πόρου πρέπει να γίνονται προσεκτικά λόγω του, όχι σπάνια, εύθρυπτου χαρακτήρα του. Στην απολίνωση του κυστικού πόρου συμπεριλαμβάνεται και η κυστική αρτηρία της χοληδόχου κύστης. Σε περίπτωση αιμορραγίας από το κυστικό εντύπωμα του ήπατος η κατάπαυσή της γίνεται με πωματισμό, με τη χρήση αιμοστατικών σπόγγων ή με διαθερμία (Mayhew & Weisse 2018). Κατά τη μέση λαπαροτομή θα πρέπει να γίνεται διερεύνηση ολόκληρης της κοιλιακής κοιλότητας για την ανεύρεση και απομάκρυνση τμημάτων της βλεννοκήλης που έχουν διαφύγει από τη χοληδόχο κύστη, λόγω ρήξης ή διάτρησης και έχουν διασπαστεί σε μικρότερα τμήματα (Soppet et al. 2018) [Εικόνες 8, 9 και 10]. Συνιστάται, επίσης, η λήψη βιοψιών από το ήπαρ αφού έχει αποδειχθεί η συσχέτιση προχωρημένης ηπατικής ίνωσης με κακή πρόγνωση μετά τη χολοκυστεκτομή (Jablonski et al. 2023). Σε περίπτωση ρήξης της χοληδόχου κύστης και χολοπεριτόναιου μετά τη χολοκυστεκτομή γίνονται πλύσεις της κοιλιακής κοιλότητας με μεγάλο όγκο φυσιολογικού ορού και ακολουθεί τοποθέτηση παροχέτευσης κενού πριν από τη σύγκλεισή της ή ανοικτή περιτοναϊκή παροχέτευση.

  Διεγχειρητικά, σε περίπτωση απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου που διαγιγνώσκεται υπερηχοτομογραφικά (διάμετρος > 4-5 mm) και εργαστηριακά (υψηλή συγκέντρωση ολικής χολερυθρίνης) συνιστάται η αποκατάσταση της διαβατότητάς του με καθετηριασμό του χοληδόχου πόρου είτε διαμέσου χολοκυστεοτομής είτε παλίνδρομα, διαμέσου καθετηριασμού της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής μετά από εντεροτομή. Οι Piegols et al. (2021) έδειξαν την εμφάνιση παγκρεατίτιδας μετά τον καθετηριασμό και την έκπλυση του πόρου ανεξάρτητα από την μέθοδο καθετηριασμού σε 252 σκύλους μετά από την χολοκυστεκτομή για ΒΧΚ). Οι Putterman et al. (2021) βρήκαν ότι η πιθανότητα εμφάνισης παγκρεατίτιδας ήταν μεγαλύτερη στον παλίνδρομο καθετηριασμό του κοινού χοληδόχου πόρου σε σχέση με αυτόν μέσω χολοκυστοτομής σε 117 σκύλους μετά από τη χολοκυστεκτομή για ΒΧΚ, αλλά με παρόμοιο ποσοστό επιβίωσης μεταξύ των δύο ομάδων. Πιο πρόσφατα, οι Rosanese et al. (2022) έδειξαν ότι η χολοκυστεκτομή για ΒΧΚ σε 82 σκύλους χωρίς καθετηριασμό του κοινού χοληδόχου πόρου συνοδεύτηκε από καλή πρόγνωση. Η πρόκληση παγκρεατίτιδας μετά τον παλίνδρομο καθετηριασμό πιθανώς να οφείλεται είτε σε παλινδρόμηση των εκκρίσεων στον παγκρεατικό πόρο κατά την έκπλυση είτε σε τραυματισμό της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής από τον καθετήρα (Piegols et al. 2021, Putterman et al. 2021). Σύμφωνα με τη γνώμη των συγγραφέων της παρούσας ανασκόπησης ο καθετηριασμός του κοινού χοληδόχου πόρου μέσω χολοκυστεοτομής θα πρέπει να διενεργείται μόνο σε περίπτωση εργαστηριακής, απεικονιστικής και διεγχειρητικής επιβεβαίωσης της απόφραξης του κοινού χοληδόχου πόρου.

  Επειδή η χολόσταση προδιαθέτει σε λοίμωξη συνιστάται, εφόσον υπάρχει υποψία λοίμωξης, να γίνεται τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά αρχικά εμπειρική αντιβιοθεραπεία που να είναι δραστική κυρίως εναντίον της E.coli και του Enteroccoccus spp. μέχρι να είναι διαθέσιμα τα αποτελέσματα από την καλλιέργεια και τη δοκιμή ευαισθησίας (Jaffey et al. 2018, Galley et al. 2022, Jaffey 2022). Διεγχειρητικά θα πρέπει να λαμβάνονται δείγματα για καλλιέργεια, τόσο από τη χολή όσο και από τη χοληδόχο κύστη και το ήπαρ, και να αποφεύγεται η προεγχειρητική διαδερμική χολοκυστοκέντηση και λήψη υλικού, αφού μπορεί να προκαλέσει διάτρηση σε περίπτωση που το τοίχωμα της χοληδόχου είναι εύθρυπτο (Galley et al. 2022, Jaffey 2022). Η διάρκεια της αντιβιοθεραπείας κυμαίνεται αυθαίρετα από 4-6 εβδομάδες χωρίς να υπάρχουν δημοσιευμένα στοιχεία (Jaffey 2022). Συνιστάται, επίσης, στους σκύλους με αρνητικό αποτέλεσμα καλλιέργειας να χορηγούνται αντιβιοτικά μετεγχειρητικά και να αποφεύγεται η περιεγχειρητική χορήγηση που θα μπορούσε να επηρεάσει τα αποτελέσματα της καλλιέργειας (Jaffey 2022).

Διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές της χολοκυστεκτομής
Οι συχνότερες διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές της χολοκυστεκτομής για ΒΧΚ περιλαμβάνουν τον πυρετό, τις αναγωγές, την υπόταση, τη ρήξη ή διάτρηση της χοληδόχου κύστης και την περιτονίτιδα, την παγκρεατίτιδα, τη σηψαιμία και τον θάνατο (Worley et al. 2004, Pike et al. 2004, Amsellem et al. 2006, Crews et al. 2009, Piegols et al. 2021, Friesen et al. 2021, Rossanese et al. 2022) [Εικόνα 7]. Η ρήξη της χοληδόχου κύστης είναι μια επικίνδυνη επιπλοκή που συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Οι σκύλοι με ΒΧΚ και ρήξη της χοληδόχου κύστης με αποτέλεσμα την περιτονίτιδα είχαν 2,7 φορές μεγαλύτερο ποσοστό θνησιμότητας σε σχέση με εκείνους με απουσία ρήξης και περιτονίτιδας (Jaffey et al. 2018).

Δυσμενείς προγνωστικοί δείκτες επιβίωσης μετά τη χολοκυστεκτομή
Η πρόγνωση γενικά είναι καλύτερη για τους σκύλους που επιβιώνουν κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο (Malek et al. 2013, Jaffey et al. 2018, Youn et al. 2018, Parkanzky et al. 2019, Piegols et al. 2021, Ullal et al. 2023, Jablonski et al. 2023). Οι δυσμενείς προγνωστικοί δείκτες επιβίωσης των σκύλων που υποβλήθηκαν σε χολοκυστεκτομή για την αντιμετώπιση της ΒΧΚ παρατίθενται στον Πίνακα 6.

Χρόνος διενέργειας της χολοκυστεκτομής για την αντιμετώπιση της ΒΧΚ
Οι σκύλοι με ΒΧΚ χωρίς κλινική σημειολογία πα- ρουσιάζουν χαμηλότερη θνησιμότητα που κυμαίνεται από 2-6% και μικρότερης σημασίας επιπλοκές σε σχέση με αυτούς που έχουν κλινική σημειολογία, με τη θνησιμότητα να κυμαίνεται μεταξύ 1723% (Youn et al. 2018, Jaffey et al. 2019, Friesen et al. 2021, Jablonski et al. 2023). Με βάση τα παραπάνω ευρήματα συνιστάται η έγκαιρη διενέργεια της χολοκυστεκτομής σε σκύλους με ήπια- υποκλινική εικόνα ΒΧΚ, με αποτέλεσμα το μειωμένο κίνδυνο μετεγχειρητικής θνησιμότητας και χωρίς σοβαρές επιπλοκές. Παρόλα αυτά, επισημαίνεται ότι η χολοκυστεκτομή δεν είναι μια επέμβαση χωρίς κινδύνους αφού πολλοί σκύλοι με υποκλινική ΒΧΚ δεν επιβιώνουν κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο (Amsellem et al. 2006, Wallace 2022).

  Συμπερασματικά η ΒΧΚ αποτελεί σήμερα τη συχνότερη ένδειξη για χολοκυστεκτομή στο σκύλο. Οι σκύλοι με ΒΧΚ πρέπει να ελέγχονται για υποθυρεοειδισμό και υπερφλοιοεπινεφριδισμό που αποτελούν προδιαθετικούς παράγοντες εμφάνισης της ΒΧΚ. Οι σκύλοι με λασπώδη χολή πρέπει να παρακολουθούνται τακτικά με υπερηχοτομογραφία αφού η λασπώδης χολή μπορεί να οδηγήσει σε ΒΧΚ. Ο καθετηριασμός του κοινού χοληδόχου πόρου, όταν απαιτείται, να γίνεται μέσω χολοκυστεοτομής επειδή ο παλίνδρομος καθετηριασμός σχετίζεται με την πρόκληση παγκρεατίτιδας. Η ρήξη της χοληδόχου κύστης είναι επικίνδυνη επιπλοκή που συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Οι σκύλοι με ΒΧΚ χωρίς κλινική σημειολογία παρουσιάζουν χαμηλότερη θνησιμότητα μετά από χολοκυστεκτομή και μικρότερης σημασίας επιπλοκές σε σχέση με αυτούς που έχουν κλινική σημειολογία. Η χολοκυστεκτομή πρέπει να γίνεται προληπτικά σε περιπτώσεις ΒΧΚ με υποκλινική ή ήπια συμπτωματολογία καθώς η αποτελεσματικότητα της συντηρητική θεραπείας δεν έχει διαλευκανθεί. Η έγκαιρη επέμβαση σχετίζεται με μειωμένα ποσοστά θνησιμότητας.

Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας:
Λ. Γ. Παπάζογλου
Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

 

Βιβλιογραφία

• Allerton F, Swinbourne F, Barker L, Black V, Kathrani A, Tivers M, Henriques T, Kisielewicz C, Dunning M, Kent A (2018) Gall bladder mucoceles in border terriers. J Vet Intern Med 32, 1618-1628.
• Amsellem PM, Seim III HB, MacPhail CM, Bright RM, Twedt DC, Wrigley RH, Monnet E (2006) Long-term survival and risk factors associated with biliary surgery in dogs: 34 cases (1994-2004). J Am Vet Med Assoc 229, 1451-1457.
• Asakawa M, Fukuzawa M, Asakawa MG, Flanders JA (2022) Preoperative serum C- reactive protein concentration can be used to detect gallbladder rupture in dogs with gallbladder mucocele. Am J Vet Res 83, 23-32.
• Besso JG, Wrigley RH, Gliatto JM, Webster CRL (2000) Ultrasonographic appearance and clinical findings in 14 dogs with gallbladder mucocele. Vet Radiol Ultrasound 41, 261-271.
• Butler T, Bexfield N, Dor C, Fantaconi N, Heinsoo I, Kelly D, Kent A, Pack M, Spence SJ, Ward PM, Watson P, McCallum KE (2022) A multicenter retrospective study assessing progression of biliary sludge in dogs using ultrasonography. J Vet Intern Med 36, 976-985.
• Choi J, Kim A, Oh SKJ, Kim H, Yoon J (2014) Comparison between ultrasonographic and clinical findings in 43 dogs with gallbladder mucoceles. Vet Radiol Ultrasound 55, 202-207.
• Cook AK, Anisha Jambhekar V, Dylewski AM (2016) Gallbladder sludge in dogs: ultrasonographic and clinical findings in 200 patients. J Am Anim Hosp Assoc 52, 125-131.
• Crews LJ, Feeney DA, Jessen CR, Rose ND, Matise I (2009) Clinical, ultrasonographic, and laboratory findings associated with gallbladder disease and rupture in dogs: 45 cases (1997-2007). J Am Vet Med Assoc 234, 359-366.
• DeMonaco SM, Grant DC, Larson MM, Panciera DL, Leib MS (2016) Spontaneous course of biliary sludge over 12 months in dogs with ultrasonographically identified biliary sludge. J Vet Intern Med 30, 771-778.
• Friesen SL, D. Upchurch A, Hollenbeck DL, Roush JK (2021) Clinical findings for dogs undergoing elective and nonelective cholecystectomies for gall bladder mucoceles. J Small Anim Pract 62, 547-563.
• Galley M, Lang J, Mitchell M, Fletcher J (2022) Factors affecting survival in 516 dogs that underwent cholecystectomy for the treatment of gallbladder mucocele. Can Vet J 63, 63-66.
• Guess SC, Harkin KR, Biller DS (2015) Anicteric gallbladder rupture in dogs: 5 cases (2007-2013). J Am Vet Med Assoc 247, 1412-1414.
• Itoh H, Igari K, Tani K, Sunahara H, Nemoto Y, Nakaichi M, Iseri T, Horikirizono H, Itamoto K (2022) Clinical relationship between histopathological necrotic/partial necrotic findings and disease condition of gallbladder mucoceles in dogs. Polish J Vet Sci 25, 223-229.
• Jablonski SA, Chen YXP, Williams JE, Kendziorski JA, Smedley RC (2023) Concurrent hepatopathy in dogs with gallbladder mucocele: prevalence, predictors and impact on long-term outcome. J Vet Intern Med, https://doi.org/10.1111/jvim.16922.
• Jaffey JA, Graham A, VanEerde E, Hostnik E, Alvarez W, Arango J, Jacobs C, Declue AE (2018) Gallbladder mucocele: variables associated with outcome and the utility of ultrasonography to identify gallbladder rupture in 219 dogs (2007-2016). J Vet Intern Med 32, 195-200.
• Jaffey JA (2022) Canine extrahepatic biliary disease. J Small Anim Pract 63, 247-264.
• Jaffey JA, Kreisler R, Shumway K, Jane-Lee Y, Hui-Lin C, Durocher-Babek LL, Won-Seo K, Choi H, Nakashima K, Harada H, Kanemoto H, Shuan-Lin L (2022) Ultrasonographic patterns, clinical findings, and prognostic variables in dogs from Asia with gallbladder mucocele. J Vet Intern Med 36, 565-575.
• Jaffey JA, Pavlick M, Webster CR, Moore GE, McDaniel KA, Blois SL, Brand EM, Reich CF, Motschenbacher L, Hostnik ET, Su D, Lidbury JA, Raab O, Carr SV, Mabry KE, Fox-Alvarez W, Townsend S, Palermo S, Nakazono Y, Ohno K, VanEerde E, Fieten H, Hulsman AH, Cooley-Lock K, Dunning M, Kisielewicz C, Zoia A, Caldin M, Conti-Patara A, Ross L, Mansfield C, Lynn O, Claus MA, Watson PJ, Swallow A, Yool DA, Gommeren K, Knops M, Ceplecha V, De Rooster H, Lobetti R, Dossin O, Jolivet F, Papazoglou LG, Pappalardo MCF, Manczur F, Dudás-Györki Z, O’Neill EJ, Martinez C, Gal A, Owen RL, Gunn E, Brown K, Harder LK, Griebsch C, Anfinsen KP, Gron TK, Marchetti V, Heilmann RM, Pazzi P, DeClue AE (2019) Effect of clinical signs, endocrinopathies, timing of surgery, hyperlipidemia, and hyperbilirubinemia on outcome in dogs with gallbladder mucocele. Vet J 251, 105350.
• Kakimoto T, Kanemoto H, Fukushima K, Ohno K, Tsujimoto H (2017) Bile acid composition of gallbladder contents in dogs with gallbladder mucocele and biliary sludge. Am J Vet Res 78, 223229.
• Kesimer M, Cullen J, Cao R, Radicioni G, Mathews KG, Seiler G, Gookin JL (2015) Excess secretion of gel-forming mucins and associated innate defense proteins with defective mucin un-packaging underpin gallbladder mucocele formation in dogs. PLoS ONE 10, e0138988.
• Kutsunai M, Kanemoto H, Fukushima K, Fujino Y, Ohno K, Tsujimoto H (2014) The association between gall bladder mucoceles and hyperlipidaemia in dogs: a retrospective case control study. Vet J 199, 76-79.
• Malek S, Sinclair E, Hosgood G, Moens NMM, Baily T, Sarah E. Boston SE (2013) Clinical findings and prognostic factors for dogs undergoing cholecystectomy for gall bladder mucocele. Vet Surg 42, 418-426.
• Mayhew PD, Weisse C (2018) Liver and Biliary System. In: Veterinary Surgery: Small Animal. Johnston SA, Tobias KM eds. Elsevier, St Louis, pp 1829-1852.
• Mesich MLL, Mayhew PD, Paek M, Holt DE, Brown DC (2009) Gallbladder mucoceles and their association with endocrinopathies in dogs: a retrospective case-control study. J Small Anim Pract 50, 630-635.
• Mizutani S, Torisut S, Kaneko Y, Yamamoto S, Fujomoto S, Ong BHE, Nacanobu K (2017) Retrospective analysis of canine gallbladder contents in biliary sludge and gallbladder mucoceles. J Vet Med Sci 79, 366-374.
• Newell SM, Selcer BA, Mahaffey MB, Gray ML, Jameson PH, Cornelius LM, Downs MO (1995) Gallbladder mucocele causing biliary obstruction in two dogs: ultrasonographic, scintigraphic, and pathological findings. J Am Anim Hosp Assoc 31, 467-472.
• Parkanzky M, Grimes J, Schmiedt C, Secrest S, Bugbee A (2019) Long-term survival of dogs treated for gallbladder mucocele by cholecystectomy, medical management, or both. J Vet Intern Med 33, 2057-2066.
• Piegols HJ, Hayes GM, Lin S, Singh A, Langlois DK, Duffy DJ (2021) Association between biliary tree manipulation and outcome in dogs undergoing cholecystectomy for gallbladder mucocele: a multi-institutional retrospective study. Vet Surg 50, 767-774.
• Pike FS, Berg J, King NW, Penninck DG, Webster CRL (2004) Gallbladder mucocele in dogs: 30 cases (20002002). J Am Vet Med Assoc 224, 1615-1622.
• Putterman AB, Selmic LE, Kindra C, Duffy DJ, Risselada M, Phillips H (2021) Influence of normograde versus retrograde catheterization of bile ducts in dogs treated for gallbladder mucocele. Vet Surg 50, 784-793.
• Rogers E, Jaffey JA, Graham A, Hostnik ET, Jacobs C, Fox-Alvarez W, Van Eerde E, Arango J, Williams F, DeClue AE (2020) Prevalence and impact of cholecystitis on outcome in dogs with gallbladder mucocele. J Vet Emerg Crit Care 30, 97-101.
• Rossanese M, Williams P, Tomlinson A, Cinti F (2022) Long-term outcome after cholecystectomy without common bile duct catheterization and flushing in dogs. Animals 12, 2112.
• Secchi P, Poppl AG, Ilha A, Kunert Filho HC, Lima FES, Garcia AB, Conzalez FHD (2012) Prevalence, risk factors, and biochemical markers dogs with ultrasound-diagnosed biliary sludge. Res Vet Sci 93, 1185-1189.
• Soppet J, Young BD, John F. Griffin JF IV, Gilmour LJ, Heffelman V, Tucker-Mohl K, Biller DS, Wolff, CA Spaulding KA (2018) Extruded gallbladder mucoceles have characteristic ultrasonographic features and extensive migratory capacity in dogs. Vet Radiol Ultrasound 59, 744-748.
• Tsukagoshi T, Ohno K, Tsukamoto A, Fukushima K, Takahashi M, Nakashima K, Fujino Y, Tsuijimoto H (2012) Decreased gallbladder emptying in dogs with biliary sludge or mucocele. Vet Radiol Ultrasound 53, 84-91.
• Ullal TV, Jaffey JA, Kreisler R, Matheson J, Pacholec C, Shumway K, Van der Bossche L, Fieten H, Ringold R, DeClue AE (2023) Increasing age and severe intraoperative hypotension associated with nonsurvival in dogs with gallbladder mucocele undergoing cholecystectomy. J Am Vet Med Assoc doi: 10.2460/javma.23.06.0305.
• Viljoen AD, Tamborini A, Watson PJ, Bexfield NH (2021) Clinical characteristics and histology of cholecystectomised dogs with nongravity-dependent biliary sludge:16 cases (2014-2019). J Small Anim Pract 62, 478-488.
• Wallace ML (2022) Updates in hepatobiliary surgery. Vet Clin Small Anim Pract 52, 369-385.
• Wilson K, Powers D, Grasperge B, Liu CC, Granger LA (2021) Dogs with biliary rupture based on ultrasound findings may have normal total serum bilirubin values. Vet Radiol Ultrasound 62, 236-245.
• Worley DR, Hottinger HA, Lawrence HJ (2004) Surgical management of gallbladder mucoceles in dogs: 22 cases (1999-2003). J Am Vet Med Assoc 225, 1418-1422.
• Youn G, Michelle Waschak J, Kunkel KAR, Gerard PD (2018) Outcome of elective cholecystectomy for the treatment of gallbladder disease in dogs. J Am Vet Med Assoc 252, 970-975.