Ο ρόλος της ανοσοθεραπείας για τα αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος στη σύγχρονη διαχείριση σκύλων με ατοπική δερματίτιδα
Μέχρι και την τελευταία δεκαετία του προηγούμενου αιώνα, η ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ) του σκύλου θεωρούνταν μια αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου Ι που οφείλεται στην παραγωγή ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE) έναντι των αλλεργιογόνων του περιβάλλοντος. Με εξαίρεση την πρόληψη της παρασίτωσης από ψύλλους και την αντιμετώπιση των βακτηριακών «επιπλοκών» και της δερματίτιδας από Malassezia με τη χορήγηση συστηματικών και τοπικών αντιμικροβιακών, η μόνη πραγματικά αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή ήταν η δια βίου χορήγηση γλυκοκορτικοειδών στην ελάχιστη δυνατή δόση που μπορούσε να ελέγξει τα συμπτώματα. Εξαιτίας των συχνών παρενεργειών, καταβάλλονταν προσπάθεια να μειωθεί η δόση τους (ή ακόμα και να διακοπεί η χορήγησή τους) με την προσθήκη Η1 αντιϊσταμινικών και ω-3/ω-6 λιπαρών οξέων. Δυστυχώς η προσπάθεια αυτή συνήθως ήταν καταδικασμένη σε αποτυχία λόγω της μικρής αποτελεσματικότητας των παραπάνω ουσιών. Επιπλέον, η αποφυγή των «υπεύθυνων» αλλεργιογόνων που περιβάλλοντος ήταν (και είναι) δυσεφάρμοστη και όχι ιδιαίτερα αποτελεσματική, με αποτέλεσμα η μόνη εναλλακτική λύση στη συνεχή χορήγηση των γλυκοκορτικοειδών να είναι η ανοσοθεραπεία (ΑΣΘ).
Η ΑΣΘ είναι πολύ αποτελεσματική μέθοδος αντιμετώπισης των τυπικών αντιδράσεων υπερευαισθησίας τύπου Ι, όπως για παράδειγμα η αναφυλαξία ύστερα από ευαισθητοποίηση και στη συνέχεια έκθεση σε αλλεργιογόνα της τροφής στα ζώα εργαστηρίου, και η αλλεργική αντίδραση στα νύγματα εντόμων, όπως οι μέλισσες στον άνθρωπο. Επιπλέον, έχει ικανοποιητική αποτελεσματικότητα σε αλλεργικές αντιδράσεις με περισσότερο περίπλοκη παθογένεια που όμως περιλαμβάνει και την υπερευαισθησία τύπου Ι, όπως για παράδειγμα η αλλεργική ρινίτιδα και το αλλεργικό άσθμα του ανθρώπου. Η αποτελεσματικότητα της ΑΣΘ στην ΑΔ του σκύλου αποδείχθηκε με μια μόνο μελέτη που δημοσιεύθηκε το 1984 (Willemse et al. 1984). Η μελέτη αυτή αποτέλεσε ορόσημο για την Κτηνιατρική επιστήμη επειδή σχεδιάσθηκε ως τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, με εικονικό μάρτυρα (placebo). Συνολικά περιλήφθηκαν 51 σκύλοι με ΑΔ που χωρίστηκαν, κατά τυχαίο τρόπο, στην ομάδα της ΑΣΘ με αλλεργιογόνα καθιζηθέντα σε αργίλιο (27/51) ή στην ομάδα των μαρτύρων όπου γίνονταν εγχύσεις του διαλύτη των αλλεργιογόνων (24/51), για 6-54 μήνες (διάμεσος: 16 μήνες για την αμάδα της ΑΣΘ και 13 μήνες για την ομάδα των μαρτύρων), στην διάρκεια των οποίων δε χορηγήθηκε καμιά άλλη θεραπεία. Επειδή την εποχή εκείνη δεν υπήρχαν αξιολογημένα εργαλεία για τη μέτρηση της βαρύτητας της ΑΔ, η αποτελεσματικότητα της θεραπείας εκτιμήθηκε με ένα «αυθαίρετο» σύστημα υπολογισμού της «συνολικής κλινικής βαρύτητας» της νόσου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η τελευταία μειώθηκε περισσότερο από 50% στο 59% (16/27) των σκύλων της ομάδας της ΑΣΘ και μόλις στο 21% (5/24) των σκύλων της ομάδας του εικονικού φαρμάκου. Επιπλέον, η ΑΔ στο τέλος της μελέτης ήταν σε πλήρη ύφεση στο 33% (9/27) και το 17% (4/24) των σκύλων της πρώτης και δεύτερης ομάδας, αντίστοιχα.
Αν και η ανταπόκριση της ομάδας του εικονικού φαρμάκου ήταν ασυνήθιστα μεγάλη και στην κλινική πράξη δεν αναμένεται να υπάρξει αυτοπεριορισμός της ΑΔ στο 17% των σκύλων, τα αποτελέσματα της μελέτης καθιέρωσαν την ΑΣΘ ως θεραπεία εκλογής, καθώς είναι ασφαλής και βρέθηκε αρκετά αποτελεσματική ώστε να βοηθήσει τα 3/5 και να οδηγήσει σε πλήρη ύφεση το 1/5 των σκύλων με ΑΔ. Στις τέσσερεις δεκαετίες που ακολούθησαν, πραγματοποιήθηκαν πολλές συγκριτικές μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις, όπου συγκρίθηκαν διαφορετικές οδοί χορήγησης της ΑΣΘ (υποδόρια ή μέσα στα λεμφογάγγλια), (Mueller et. al 2023) διαφορετικοί τύποι (υδατικά, καθιζηθέντα σε αργίλιο, με τυροσίνη, ανασυνδυασμένα ή αλλεργοειδή) (Tham & Olivry 2022) και δοσολογικά σχήματα («κλασσικό», μικρής δόσης, «ταχεία» ΑΣΘ) (Colombo et al. 2005, Mueller et al. 2005, Park et al. 2017) των αλλεργιογόνων. Ωστόσο σε καμία από τις μελέτες αυτές δε συγκρίθηκε η ΑΣΘ με το εικονικό φάρμακο.
Η σύγχρονη αντίληψη για την ΑΔ του σκύλου είναι τελείως διαφορετική από ότι στο παρελθόν. Η δερματοπάθεια αυτή δε θεωρείται πλέον αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου Ι και η παραγωγή της IgE έναντι των αλλεργιογόνων του περιβάλλοντος είναι πιθανότατα απλά ένα δευτερογενές φαινόμενο που οφείλεται στη δυσλειτουργία του επιδερμικού φραγμού (εύκολη διείσδυση των αλλεργιογόνων) και του ανοσοποιητικού συστήματος (τάση για αυξημένη παραγωγή IgΕ). Επιπλέον, είναι καλά τεκμηριωμένο ότι αρκετοί σκύλοι με ΑΔ δεν είναι ευαισθητοποιημένοι σε αλλεργιογόνα του περιβάλλοντος, και ορισμένοι από αυτούς δεν είναι ευαισθητοποιημένοι σε κανενός είδους αλλεργιογόνα. Η βακτηριακή υπερανάπτυξη/δερματίτιδα και η δερματίτιδα από Malassezia δεν θεωρούνται πλέον επιπλοκές αλλά αναπόσπαστο κομμάτι της παθογένειας της ΑΔ και απόρροια της βακτηριακής και μυκητιακής δυσβίωσης στο δέρμα των σκύλων αυτών. Υπάρχουν πολλά προϊόντα που στοχεύουν στην αποκατάσταση του επιδερμικού φραγμού και, το σημαντικότερο, υπάρχουν ασφαλή φάρμακα με αντικνησμώδη (lokivetmab) ή αντικνησμώδη και αντιφλεγμονώδη (κυκλοσπορίνη, οκλασιτινίβη) δράση. Αυτή η έκρηξη των γνώσεων για την παθογένεια της ΑΔ που οδήγησε στον εμπλουτισμό του θεραπευτικού μας οπλοστασίου, μετέτρεψε την ΑΣΘ σε θεραπεία δεύτερης επιλογής που ενδείκνυται κυρίως σε σκύλους που δεν ανταποκρίνονται στη φαρμακευτική αγωγή ή εμφανίζουν μη αποδεκτές παρενέργειες. Δυστυχώς, δεν υπάρχει καμία μελέτη που να δείχνει την αποτελεσματικότητα της ΑΣΘ υπό τις σύγχρονες συνθήκες-για παράδειγμα, να αποδεικνύει ότι επιτρέπει καλύτερο έλεγχο της ΑΔ χωρίς αλλαγή του φαρμακευτικού πρωτοκόλλου ή ότι επιτυγχάνει εξίσου καλό κλινικό έλεγχο παρά τη μείωση της δόσης των φαρμάκων. Μέχρι να πραγματοποιηθούν οι απαραίτητες μελέτες, συνιστάται να ενημερώνονται οι κηδεμόνες των σκύλων για την έλλειψη επιστημονικών δεδομένων που να υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα της ΑΣΘ σε συνδυασμό με τη σύγχρονη θεραπεία της ΑΔ, αλλά ότι, λόγω της ασφάλειάς της, μπορεί να δοκιμαστεί με την ελπίδα ότι θα βοηθήσει στον καλύτερο κλινικό έλεγχο.
Ως τελική παρατήρηση, θέλω να επισημάνω ότι εδώ και περισσότερο από δύο δεκαετίες έχει αποδειχθεί ότι η ΑΔ του σκύλου και η ΑΔ του ανθρώπου μοιάζουν πάρα πολύ μεταξύ τους και ενδεχομένως είναι πανομοιότυπες δερματοπάθειες. Ωστόσο, όλες οι σύγχρονες οδηγίες για τη διαχείριση της ΑΔ του ανθρώπου, δε συνιστούν την ΑΣΘ ως θεραπεία ρουτίνας (Sidbury et al. 2014).
Μανώλης Ν. Σαριδομιχελάκης, DVM, PhD
Διπλωματούχος του Ευρωπαϊκού Κολλεγίου Κτηνιατρικής
Δερματολογίας (ECVD)
Καθηγητής Παθολογίας Ζώων Συντροφιάς,
Τμήμα Κτηνιατρικής Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
Βιβλιογραφία
- Willemse A, Van den Brom WE, Rijnberk A (1984) Effect of hyposensitization on atopic dermatitis in dogs. J Am Vet Med Assoc184,1277-80.
- Mueller RS, Zablotski Y, Baumann K, Boehm T, Kasper B, Klinger C, Monke M, Udraite-Vovk L, Weitzer T, Gedon NKY (2023) A randomised, double-blinded comparison between subcutaneous rush and intralympathic allergen immunotherapy induction in atopic dogs. Vet Dermatol 34, 91-98.
- Tham HL, Olivry T (2022) Determination of the efficacy rate and time-to-efficacy of subcutaneous immunotherapy in dogs with atopic dermatitis. Vet Dermatol 33, 155-e44.
- Colombo S, Hill PB, Shaw DJ, Thoday KL (2005) Effectiveness of low dose immunotherapy in the treatment of canine atopic dermatitis: a prospective, double-blinded, clinical study. Vet Dermatol 16,162-70.
- Mueller RS, Fieseler KV, Zabel S, Rosychuk RAW (2005) Conventional and rush allergen-specific immunotherapy in the treatment of canine atopic dermatitis In: Hillier A, Foster AP, Kwochka KW, eds. Advances in Veteinary Dermatology. Volume 5 ed. Oxford, U.K., Blackwell Publishing, pp. 60-69.
- Park JH, Park SJ, Lee WH (2017) Efficacy of half dose house dust mites-specific immunotherapy on canine atopic dermatitis. J Vet Clin 34, 18-22.
- Sidbury R, Tom WL, Bergman JN, Cooper KD, Silverman RA, Berger TG, Chamlin SL, Cohen DE, Cordoro KM, Davis DM, Feldman SR, Hanifin JM, Krol A, Margolis DJ, Paller AS, Schwarzenberger K, Simpson EL, Williams HC, Elmets CA, Block J, Harrod CG, Smith Begolka W, Eichenfield LF (2014) Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: Section 4. Prevention of disease flares and use of adjunctive therapies and approaches. J Am Acad Dermatol 71, 1218-33.
